Сегодня реформирование системы оказания скорой медицинской помощи в стране является одним из наиболее обсуждаемых преобразований ввиду его значимости, как для простого населения, так и для работников медицинской сферы. Неотложная медицинская помощь – это та сфера оказания услуг, от которой зависят миллионы жизней. Возможно, именно поэтому каждый шаг преобразований вызывает бурные отклики наших граждан. У реформы есть как сторонники, так и противники. Её активно обсуждают на радио, телевидении и в периодике. Но по-прежнему остаются моменты, которые следует проговорить ещё раз. Не обошел этот вопрос и II Международный Конгресс травматологов и ортопедов «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения», который пройдет 24 и 25 марта 2011 года в Москве. Участник Конгресса, профессор, член корреспондент РАМН, Директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и один из авторов концепции развития и реформирования скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в РФ - Сергей Федорович Багненко – рассказал нам, как возникла идея, что она из себя представляет, и с какими проблемами столкнулись реформаторы.

Сергей Федорович, Вы блестяще окончили Военно-медицинскую академию и сразу же получили должность начальника медицинской службы корабля, а затем работали в должности хирурга в Республике Афганистан. Этот опыт каким-то образом повлиял на Вашу нынешнюю деятельность, связанную с реформированием системы оказания экстренной помощи в России?

Думаю, что мой опыт, конечно же, пригодился, и благодаря ему моя кандидатура, возможно, более всего подходит для роли координатора проводимых в стране реформ скорой помощи. Я из военных, и в свое время мне пришлось 2 года быть ведущим хирургом медсанбата в Афганистане, где на практике смог оценить всю важность оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим. В данный момент я являюсь директором Института скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, который ещё с 1957 г. занимается этой проблемой. Хочу отметить, что до этого времени в нашей стране экстренной помощью занимались в основном лишь военные хирурги, и только наш НИИ, а также НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и Военно-медицинская академия традиционно занимаются этой проблемой.
Следует отметить, что экстренная помощь и военная медицина всегда были очень близки между собой. Так, специфика военной медицины, прежде всего, заключается в её готовности оказывать экстренную помощь, как на поле боя, так и в госпитале. Подготовка в Военно-медицинской академии таким образом и устроена, что специалисты, которые ее закончили, в основном к этому и готовы. Хотя, конечно же, в академии преподают, учат и выполняют как высокотехнологичные операции, так и операции, которые традиционно относятся к плановой медицине: это и онкологические операции, и операции реконструктивные, и различного рода восстановительные операции. Но все-таки акцент всегда делается (и в этом военная медицина сильна) именно на оказание экстренной помощи. Об этом свидетельствует и мировой опыт построения систем оказания медицинской помощи, в частности, в Соединенных Штатах, где эта система была построена впервые. Она базировалась на опыте войны в Корее и во Вьетнаме. Называется такая система Emergency Medical Service System, т.е. система оказания неотложной помощи, и включает в себя как догоспитальный, так и госпитальный этапы. И прежде всего она была направлена на оказание помощи при травмах.

Расскажите, пожалуйста, подробней как развивалась эта система?

В начале 80-х гг., когда эта система строилась, упор был сделан именно на опыт оказания помощи в условиях военных действий. Через 10 лет, когда в Соединенных Штатах стали проводить анализ тех технологий, которые оказали наибольшее влияние на совершенствование оказания экстренной помощи, в систему включили компьютерную томографию (потому что, на тот момент это была настоящая революция в лучевой диагностике), лапароскопию, ангиографию и другие новейшие технологии. Тогда хирурги абсолютным большинством голосов поставили на первое место Emergency Medical Service System, т.к. именно эта система спасла наибольшее количество жизней. Она предполагает наличие специализированных травмацентров, куда направляются пострадавшие в соответствии с полученными травмами, т.е. происходит распределение потоков по травмацентрам, и это работает весьма эффективно.

Как известно, в России высок процент травматизма населения в дорожно-транспортных происшествиях. Реформирование скорой медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах в нашей стране призвано улучшить эту ситуацию. Как это будет работать в новой системе?

Когда мы избирали направление в реформировании оказания помощи пострадавшим в ДТП, по сути дела мы стали изучать мировой опыт, который полностью соответствует военному. Мы выяснили, что при тяжелых сочетанных повреждениях, чаще всего возникающих в ДТП, помощь должна оказываться в специально подготовленных для этого центрах. Причем, даже если этот центр находится чуть дальше, чем ближайшая больница, всё равно необходимо везти пострадавшего в этот специализированный центр. Второй важный момент состоит в том, что эти центры должны быть расположены таким образом, чтобы в них успевали довезти больного в течение часа - это «правило золотого часа». Потому что, если основная помощь не оказывается в течение первого часа, то шансы выжить для пострадавшего значительно уменьшаются. Все это мировой опыт, на основе которого мы строили концепцию реформирования в нашей стране, и цифра 1 центр на миллион жителей, которую мы предлагаем, это не наша цифра, это общемировой показатель. Стационары должны быть оборудованы специальными противошоковыми операционными, в которых должны быть все новейшие технологии, необходимые для оказания должной помощи пострадавшему. Однако, стоит отметить, что в городах до миллиона жителей не надо делать 10 центров, иначе они будут стоять недогруженные, и специалисты там не смогут удерживать свою квалификацию, т.к. будут редко заниматься травмами. Таким образом, мы стали строить систему, которая, совершенно очевидно, давно предлагалась. Это система травмацентров, которые делятся по уровням.

Расскажите поподробней про эти уровни, и чем они различаются между собой?

Идеальный вариант – это самый мощный травмацентр 1 уровня. Как правило, это областные, краевые и республиканские больницы, в которых есть все специалисты, все технологии и оборудование, все медикаменты и всё необходимое для лечения пострадавших. Необходимо, чтобы в больнице была оборудована противошоковая операционная и сформирована обученная бригада, которая сможет оказать помощь в первые сутки, и при необходимости привлечь других специалистов для помощи пострадавшему. Нужно, чтобы все пострадавшие с сочетанной травмой попадали в первую очередь в эти травмацентры. Но, к сожалению, много травм возникает на трассах, между городами, и чтобы успеть в «золотой час», каретам скорой помощи приходится везти пострадавших до ближайшей больницы. Поэтому вдоль этих трасс пришлось сделать филиалы, так называемые выдвинутые центры, которые относятся к травмацентрам 2 уровня. Но надо понимать, что их нужно делать не в каждой больнице, иначе травмацентр не будет нагружен. Травмацентры должны располагаться на расстоянии приблизительно от 70 до 150 км между собой, в зависимости от качества покрытия дорог, плотности движения, количества травм на этом участке дороги и с учетом того населения, которое вокруг замыкается, т.к. кроме дорожных травм ещё будут бытовые, спортивные, производственные травмы, и такие травмацентры должны покрыть и эту часть проблем. Таким образом, была создана концепция по совершенствованию оказания помощи пострадавшим в ДТП.

Сегодня в Интернете можно найти списки травмацентров той или иной страны, где система оказания экстренной помощи предполагает их наличие. Существует ли в России подобный список травмацентров и где его можно найти?

Конечно, список российских травмацентров надо делать и размещать его в Интернете для того, чтобы он был в свободном доступе и все желающие могли с ним беспрепятственно ознакомится, потому что это просто нужно знать людям. Думаю, что в ближайшее время мы его подготовим и для начала вывесим на Интернет-сайте нашего Института.
Травмацентры в России вводятся по соответствию с Указом Президента и Постановлением Правительства РФ в рамках осуществления национальных проектов. Прежде всего, они вводятся через федеральные трассы, поскольку наиболее тяжелыми повреждениями являются травмы полученные при ДТП. Почти 70 процентов всех сочетанных травм связаны с авто авариями - либо это сбитые пешеходы, либо водители и пассажиры транспортных средств. Поэтому абсолютно правильным решением было ввести травмацентры вдоль трасс. Можно сказать, что если до объявления национального проекта (2006-2007 гг.) погибало 35 000 людей в год, то сейчас, как только стали вводить травмацентры на федеральных трассах, за три года мы уменьшили эту цифру на 9 тысяч. Количество погибших сократилось с 35 000 до 26 000, и это очень серьезно. Однако следует заметить, что пока еще это в три раза больше, чем в среднем по Европе (было в 4 раза, теперь в 3). Хотя у нас есть такие регионы как, например, Москва, Татарстан, подтягивающийся к ним Санкт-Петербург, где на 100 000 населения приходится уже не 18, а 9-10 погибших. Это гораздо лучший показатель, чем в других регионах
Понятное дело, что качество неотложной медицинской помощи зависит не только от травмацентров как стационарного звена, но и от скорой помощи, которая будет на догоспитальном этапе, поскольку большое количество пострадавших погибает ещё до приезда в больницу. Поэтому как скоро приедет машина, как скоро она возьмет пострадавшего и какая карета скорой помощи приедет - это тоже очень важно.

Есть ли существенная разница между каретами скорой помощи?

Конечно. Есть скорые, в которых есть один фельдшер, есть скорые, в которых есть фельдшер и врач, а есть скорые, в которых есть и реаниматолог, и дыхательный аппарат, и искусственная вентиляция, и кислород, и инфузии , это так называемый реанимобиль. При тяжелых повреждениях, конечно же, нужно, чтобы помощь оказывал реанимобиль.

Возможно ли все кареты скорой помощи сделать реанимобилями?

Во-первых, это очень дорого. Во-вторых, если все скорые сделать реанимобилями, то реаниматологи начнут выезжать на все вызовы, а не только на свои, что чревато для них потерей квалификации. 90 процентов всех вызовов в основном требуют помощи фельдшеров, а если реаниматологи будут выполнять много фельдшерских обязанностей, то реаниматологические уже будут для них стрессом. Так устроен специалист: он должен поддерживать свою квалификацию постоянной нагрузкой, без нагрузки он дисквалифицируется.
Можно ли сказать, что в производимых реформах экстренной помощи тесно сплетаются 2 концепции: оказание помощи при сочетанной травме посредством введения системы травмацентров и совершенствование самой скорой помощи?
Они тесно между собой переплетаются, но это две разные концепции. Одна только для сочетанной травмы, которая охватывает и госпитальный этап, и догоспитальный этапы, но упор делается на первом. Другая концепция во главу угла ставит усовершенствование оказания помощи на догоспитальном этапе, хотя также включает в себя и госпитальный этап, поскольку предполагает наличие специализированного приемного отделения (это может быть и обычное приемное отделение, которое способно работать как отделение экстренной помощи в требующих этого случаях). По этому поводу тоже подготовлен специальный приказ Министерства здравоохранения РФ, который уже вступил в силу, но пока это пилотный проект, действующий в четырех регионах. Я надеюсь, что в будущем он будет запущен на всей территории Российской Федерации.

В чем заключаются основные затруднения при внедрении предложенной реформы скорой помощи?

Как и любая реформа, она должна проходить поэтапно. Самое главное здесь без революции. Эволюция – это лозунг наших предложений. Скорая помощь - это настолько чувствительная сфера медицинской помощи в стране, что её ощущает каждый, и мы не можем себе позволить хотя бы немного её ухудшить. Каждый шаг реформы должен предполагать улучшение системы. Конечно, есть ограничительные ресурсы, и в связи с этим должны приниматься соответствующие региональные программы. Нужно понимать, что федеральный бюджет не может провести все реформы, это также сфера ответственности региональных и муниципальных бюджетов. Но сейчас не все муниципальные бюджеты в состоянии все сразу реализовать. Однако, общий вектор задан, и начинать нужно с отделений экстренной помощи стационаров.
Следующий этап - это переход на современную шасси. Для этого нужны качественные автомобили типа Fiat Ducato, Ford Transit, Volkswagen Transporter, у которых техническое обслуживание налажено таким образом, что водителю из бригады врачей не нужно превращаться в техника, постоянно лежать под этим автомобилем и что-то крутить. К сожалению, в данный момент автопарк российской скорой помощи полон автомобилей, которые не соответствуют должным требованиям, и порой даже не в состоянии вовремя прибыть на место вызова.
Еще одна проблема - это человеческий фактор. Когда мы говорим о новой скорой помощи, нужно иметь ввиду не только современные автомобили, оборудованные новейшей техникой для оказания экстренной медицинской помощи, но и специально подготовленную бригаду врачей, в которой будут присутствовать и специалисты, способные не только оказывать помощь, но и водить автомобиль скорой помощи. Допустим, фельдшеры, которых готовят сразу для скорой помощи, могут получать и водительские права в процессе обучения. Поэтапно этим можно решить и проблему дефицита кадров. Кроме того, появится преемственность. Например, если в бригаде водителем будет работать второй фельдшер, он сможет также ассистировать во время оказания помощи главному специалисту, и таким образом набираться опыта. Но как только мы озвучили эту идею, нас обвинили в желании посадить за руль всех фельдшеров, которые сейчас работают. Хочу уверить, что такого желания, конечно же, нет, тем более, что большинство врачей - женщины, которым будет это не под силу. Но как перспективу, мы это обозначили, потому как эта система эффективна, во всем мире парамедики сами водят машину, и водителей у них нет.
Конечно, для любой реформы есть психологический фактор сопротивления. Но все больше и больше я вижу сейчас понимания. Большинство врачей активно обсуждают идею новых реформ и перестают пугаться того, о чем мы говорим. Ведь суть реформы состоит не в том, чтобы всё полностью поменять, а в том, чтобы улучшить оказание неотложной медицинской помощи. Благодаря реформам приемные отделения больниц станут мощными, с круглосуточными технологиями, с соответствующим зонированием, в которых главным будет больной. Они станут своего рода прототипами Emergency room или Emergency department, которые есть сейчас во всем мире, это та система оказания помощи, которую наша страна могла наблюдать в известном сериале «Скорая помощь». Реформа должна проводиться поэтапно, постепенно, это понимает и Министерство здравоохранения РФ, и мы это понимаем и всегда открыты к диалогу.

Сергей Федорович, на Конгресс травматологов и ортопедов, в котором Вы примите участие, приедут также иностранные коллеги, которые поделятся своим опытом. В частности, председатели программ ATLS (Advanced Trauma Life Support) и PHTLS (Prehospital Trauma Life Support) из Американского колледжа хирургов планируют организовать в России курсы подготовки специалистов по этим программам. Хотели бы Вы услышать их выступления?

Мы всегда рады учиться. Поэтому то, что сюда приглашаются наши коллеги из других стран, которые расскажут о своем опыте, очень хорошо. Нам приятно увидеть здесь председателей программ Advanced Trauma Life Support и Prehospital Trauma Life Support. Эти реформы сейчас проводит весь мир. В данный момент они активно идут в Прибалтике, в Румынии и других странах. Все то, что мы делаем, они тоже делают. Но я хочу сказать, что в процессе разработки этой концепции, особенно, что касается очередности шагов, мы очень много посмотрели систем оказания помощи в мире: и в Соединенных Штатах, и в большинстве европейских стран, и в Северной Европе, - но ближе всего нам все-таки немецкая система. Наверное, так исторически складывается. К нам и медицина в основном-то из Германии пришла, я имею ввиду большинство профессоров, которые работали и жили в России, имели немецкое образование или как-то были связаны с этой страной. Помимо Германии стоит отметить и Швецию, и Голландию, и Францию. Сейчас мы более близки к построению системы оказания экстренной по типу немецкой или французской. Хотя традиционно, считалось, что франко-германская система – это догоспитальная врачебная скорая помощь, а англо-американская – это в основном парамедики. Но сейчас они практически сливаются между собой: врачебная система становится на догоспитальном этапе Emergency, а догоспитальная приравнивается к парамедикам, но со специализированными реаниматологическим бригадами для сложных случаев, которые работают в режиме рандеву, т.е. усиления: вначале едет всегда парамедик, а на усиление едет реаниматолог. И мы к этому придем, постепенно, поэтапно, не исключая работы врача линейной бригады, не убирая фельдшера, но постепенно мы будем все большее количество вызовов осуществлять фельдшерскими бригадами, а реаниматолога держать как бы в готовности в реанимационных отделениях, в режиме «штат+1», т.е. один реаниматолог будет всегда в готовности выехать при необходимости.

В Конгрессе планирует принять участие и выступить со своим докладом Всероссийский центр медицины катастроф «Защита», также участвующий в реализации реформы скорой помощи. Сотрудничаете ли Вы каким-то образом с этой организацией?

Реализацию программы по совершенствованию оказания помощи при сочетанной травме и реформу скорой помощи в стране мы делаем в тесном взаимодействии как раз с Центром медицины катастроф «Защита». И с её руководителем, Сергеем Федоровичем Гончаровым, моим теской, и со многими сотрудниками этой организации мы знакомы много лет. У нас есть некое разделение: подготовка документов, диалоги, механизмы функционирования и управление системой оказания медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях, в которую обязательно включаются травмацентры, лежит в основном на ВЦМК «Защита, а все то, что касается стандартов оказания медицинской помощи, т.е. её содержательной части, курируют НИИ им. И.И. Джанелидзе, НИИ им. Н.В. Склифосовского и другие профессиональные сообщества, занимающиеся этой проблемой. Нужно сказать, что на сегодняшний день по многим пунктам реализации Постановлений Правительства мы являемся соисполнителями и работаем тесно. Кстати сказать, ВЦМК «Защита» является и ответственным исполнителем федеральной целевой программы, я имею ввиду её медицинской части, т.к. у этой программы есть и другие составляющие: много отводится дорожникам, силовым структурам, МВД, ГИБДД, МЧС.

В каталоге «Медицинское образование и профессиональное развитие» №1 (3) 2011 г. от издательства ГЭОТАР можно найти оригинальную версию этого интервью. Каталогпосвящен прикладным вопросам преподавания в медицинских и фармацевтических вузах, колледжах, отслеживает новые тенденции в развитии методов обучения и оценки знаний, повышающих эффективность преподавания и обучения. Издание отражает лучший российский и зарубежный опыт, публикуя статьи как российских, так и иностранных авторов. Публикуются переводы некоторых наиболее значимых статей из зарубежных журналов и книг, посвященных медицинскому образованию, в частности, таких, как Medical Education, Medical Teacher и др.